かのう岳也：後援会入会案内

■後援会員を募集しております

あなたも、かのう岳也とともに、未来への行動、活気あふれるふるさとを築きませんか？
随時、後援会員を募集しております。以下のフォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。

かのう岳也後援会入会申込みフォーム

（※印は記入必須項目です。空欄では送信できませんのでご注意ください）

■本人記入欄
□お名前※	（全角）
□フリガナ※	（全角カナ）
□生年月日※	例）1964年11月1日
□お勤め先※	（全角）
□郵便番号※	（半角数字：例）319-3361）
□ご住所※
□電話番号※	（半角数字：例）029-000-0000）
□Ｅメールアドレス※	（半角英数字）

□紹介者名	（全角）
□郵便番号	（半角数字：例）319-3361）
□ご住所
□電話番号	（半角数字：例）029-000-0000）
■ご家族の方の記入欄（お一人目）
□お名前	（全角）
□フリガナ	（全角カナ）
□生年月日	例）1964年11月1日
□続柄
□お勤め先	（全角）
■ご家族の方の記入欄（お二人目）
□お名前	（全角）
□フリガナ	（全角カナ）
□生年月日	例）1964年11月1日
□続柄
□お勤め先	（全角）
■ご家族の方の記入欄（三人目）
□お名前	（全角）
□フリガナ	（全角カナ）
□生年月日	例）1964年11月1日
□続柄
□お勤め先	（全角）
■ご家族の方の記入欄（四人目）
□お名前	（全角）
□フリガナ	（全角カナ）
□生年月日	例）1964年11月1日
□続柄
□お勤め先	（全角）
■ご家族の方の記入欄（五人目）
□お名前	（全角）
□フリガナ	（全角カナ）
□生年月日	例）1964年11月1日
□続柄
□お勤め先	（全角）
お問い合せなどございましたらご記入ください。

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